¿Y sí mi puntuación de CHA2DS2-VASc es Uno?

Por Dr. David Mann

No hay nada sencillo acerca de la fibrilación auricular; es una enfermedad complicada y a menudo abrumadora, tanto para el paciente como para el médico. Una pregunta que surge sistemáticamente es la de la coagulación profiláctica para la prevención del ictus. ¿Quién debería recibir anticoagulación? ¿Qué anticoagulante? ¿Debería emprenderse la anticoagulación antes del procedimiento quirúrgico, o antes o después de la cardioversión? ¿Cómo debería monitorizarse la anticoagulación? ¿Cuáles deberían ser las modificaciones en pacientes con enfermedad renal o hepática? ¿Debería utilizarse la anticoagulación en pacientes que poseen mayor riesgo de sangrado? ¡El tema de la anticoagulación en la fibrilación auricular es abrumador! Demasiado para una simple entrada de blog. Tendremos que resumirlo. Hablemos de la utilización de puntuaciones de riesgo para decidir a quién debería administrársele la terapia de anticoagulación.

chadsvasc

Las puntuaciones de riesgo de fibrilación auricular se designaron para valorar el riesgo de ictus en la población de pacientes con fibrilación auricular “sin enfermedad valvular”. Cito esto porque “sin enfermedad valvular” no me parece una definición apropiada para este propósito. Es cierto que estas puntuaciones de riesgo no pueden aplicarse a pacientes con válvulas cardíacas prostéticas o con estenosis mitral reumática, pero aparte de eso estas puntuaciones parecen usarse incluso en pacientes con enfermedad valvular no reumática que va desde leve hasta moderada. La puntuación de CHADS2  es muy simple, pero se ha convertido en pasado durante estos últimos años. Se trata de una medida demasiado amplia; las personas con baja puntuación pueden aún así tener un riesgo significativo de ictus. Se ha reemplazado por la puntuación de CHA2DS2-VASc en los manuales publicados recientemente. En esta puntuación es mucho más difícil conseguir una puntuación de 0 y escapar a la anticoagulación. Utilizando esta puntuación de riesgo, tanto la 2012 European Society of Cardiology (ESC) como la  2014 American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society (AHA/ACC/HRS) (guías de fibrilación) recomiendan no dar anticoagulación si la puntuación es de cero, y dar anticoagulación completa si es superior o igual a 2. La duda aparece cuando la puntuación del CHA2DS2-VASc es de 1. ¿Anticoagulamos o no? La iteración previa de las guías apoyaba fuertemente la anticoagulación para un CHA2DS2-VASc de 1. Pero las guías más recientes son más contradictorias. Cómo manejar una puntuación de 1 es especialmente importante cuando uno se da cuenta de que el simple hecho de ser mujer te otorga una puntuación de 1 en el CHA2DS2-VASc. Sí, la mitad de la población de este planeta nacen con una puntuación de 1 en el CHA2DS2-VASc y requerirían por lo tanto anticoagulación por el simple hecho de su sexo.

Un estudio Sueco publicado en 2012 otorga cierta luz a este asunto. El estudio concluye que, mientras que el sexo femenino es un factor de riesgo para el ictus en los pacientes con fibrilación auricular cuando existen otros factores de riesgo, por sí solo, en mujeres menores de 65 años y sin otros factores de riesgo, el sexo femenino no confiere un riesgo significativo de ictus. Por lo tanto una puntuación de CHA2DS2-VASc de 1 debido únicamente al sexo femenino no justifica anticoagulación.

Los resultados de este estudio se incorporaron directamente en la guía de recomendaciones de ESC 2012 (añado que el Dr. Gregory Lip es co-autor de tanto esta guía como el estudio Sueco). Así, la recomendación por parte de ESC es la anticoagulación total (la aspirina y la aspirina + clopidogrel pasan a ser segunda línea de tratamiento) para una puntuación CHAD2DS2-VASC de 1 o más, después de excluir a las mujeres menores de 65 años y sin otros factores de riesgo (asi como los hombres con dihas características), quienes no necesitan anticoagulación.

Las pautas de fibrilación auricular de AHA/ACC/HRS 2014 son más imprecisas que las pautas de ESC cuando hablamos de una puntuación de CHA2DS2-VASc de exactamente 1. Las pautas de cardiología se presentan utilizando una especie de equivocación cuantificada, con recomendaciones clasificadas en I (debería hacerse), IIa (es razonable hacerlo), IIb (puede considerarse hacerlo) o III (no lo haga). No demasiado ortogonal, pero también hay 3 niveles de certitud: A (datos sacados de múltiples ensayos clínicos doble ciego), B (datos obtenidos de un único ensayo clínico doble ciego) o C (opinión “experta”). Teniendo esto en cuenta, es interesante saber que la recomendación de anticoagulación para una puntuación de CHA2DS2-VASc de 2 o más es clase I, y nivel A de evidencia, yla recomendación de no anticoagular una puntuación 0 es clase IIa, nivel B de evidencia.  Para una puntuación de CHA2DS2-VASc de 1 hay mucha incertidumbre, con la siguiente recomendación de clase  IIb:

Para los pacientes con fibrilación auricular no valvular y una puntuación CHA2DS2-VASc de 1, no se considera la terapia antitrombótica o tratamiento con anticoagulación oral o aspirina. Nivel de evidencia: C

En cuanto a la posibilidad de excluir a las mujeres con CHA2DS2-VASc de 1, las pautas dicen: (una vez más, contradictorio):

“En un estudio de pacientes suecos con fibrilación auricular no valvular, las mujeres tenían un ligero aumento de riesgo de ictus comparado con los hombres; sin embargo, las mujeres menores de 65 años y sin otros factores de riesgo tenían un bajo riesgo de ictus, y se concluyó que no necesitaban terapia de anticoagulación. Sin embargo, la evolución continua del riesgo tromboembólico relacionado con la fibrilación auricular es necesaria.

Todo esto crea un problema para médicos, pacientes (especialmente mujeres) Y también para las aplicaciones programadas para médicos como EP Mobile que calculan estas puntuaciones de riesgo y tratan de hacer recomendaciones. Actualmente EP Mobile simplemente utiliza las recomendaciones antiguas, como lo siguen haciendo la mayoría de las calculadoras de riesgo presentes en la web (como por ejemplo ésta y ésta). Un usuario de EP Mobile me dijo que sus recomendaciones estaban anticuadas. Intentar encajar tanta complejidad en una casilla tan pequeña de la pantalla de un móvil es un reto complicado. Aun así seguiré actualizando la aplicación (app) para que sus recomendaciones e anticoagulación se ajusten de manera más precisa a las recomendaciones y pautas actuales – por lo menos hasta que salga la nueva serie de pautas.

Artículo original publicado en  http://www.epstudiossoftware.com/?p=1884

Dr. David Mann es un electrofisiólogo cardíaco retirado. Su blog personal está en EP Studios.