Di Dr. David Mann

Niente è semplice quando si parla di fibrillazione atriale; è una patologia complicata e spesso travolgente, sia per il paziente che per il medico. Una domanda che viene invariabilmente posta in fase precoce riguarda la terapia anticoagulante profilattica per prevenire l’ictus. Chi deve farla? Quale farmaco usare? Come ci si deve comportare in caso di interventi chirurgici, oppure prima e dopo un’ablazione cardiaca o una cardioversione? Come si deve monitorare lo stato coagulativo? Come deve essere modificata la terapia in caso di concomitanti patologie renali o epatiche? Si possono usare anticoagulanti in pazienti con aumentato rischio emorragico? Anche solo l’argomento della terapia anticoagulante nel paziente fibrillante è inesauribile! Troppo vasto per un breve articolo di blog. Dovremo restringere l’argomento. Parliamo dell’utilizzo degli score di rischio per decidere chi deve eseguire una terapia anticoagulante.

Gli score di rischio per la fibrillazione atriale sono stati creati con lo scopo di valutare il rischio di ictus in pazienti con fibrillazione atriale “senza patologia valvolare cardiaca”. L’ho scritto tra virgolette perché “senza patologia valvolare cardiaca” non è una condizione ben definita in questo contesto. Sicuramente questi score non si applicano a pazienti portatori di protesi valvolari o con una stenosi mitralica reumatica, ma a parte questi casi, nella pratica, questi score vengono utilizzati anche per pazienti che presentano valvulopatie non reumatiche, da lievi a moderate. Lo score CHADS₂ è molto semplice, ma è caduto in disuso negli ultimi anni. È troppo grossolano; pazienti che ottengono un punteggio basso possono comunque presentare un rischio significativo di ictus. Tale score è stato quindi sostituito, in linee guida recenti, dallo score CHA₂DS₂-VASc. Con questo score è molto più difficile totalizzare 0 punti e quindi evitare la terapia anticoagulante. Sulla base di questo score, sia le linee guida sulla fibrillazione atriale del 2012 della European Society of Cardiology (ESC) che quelle del 2014 della American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society (AHA/ACC/HRS) raccomandano di non effettuare una terapia anticoagulante se il punteggio è 0, e di intraprenderla in caso di punteggio maggiore o uguale a 2. C’è invece incertezza, se non disaccordo, in caso di punteggio CHA₂DS₂-VASc di 1. Scoagulare il paziente oppure no? La versione precedente delle linee guida propendeva fortemente per la scoagulazione anche in caso di punteggio CHA2DS2-VASc uguale a 1. Le linee guida più recenti sono invece più equivoche. La gestione di uno score uguale a 1 è particolarmente importante se si pensa che il sesso femminile costituisce già di per sé un fattore di rischio presente nello score CHA2DS2-VASc con un valore di 1. Ebbene sì, metà della popolazione mondiale nasce con un CHA2DS2-VASc di 1 e stando alle vecchie linee guida dovrebbe eseguire una terapia anticoagulante solo per via del proprio sesso.

Uno studio svedese pubblicato nel 2012 chiarisce questa questione. Lo studio conclude che, sebbene il sesso femminile sia un fattore di rischio per ictus nei pazienti con fibrillazione atriale in presenza di altri fattori di rischio, esso da solo non determina, in donne con età inferiore a 65 anni e senza altri fattori di rischio, un aumentato rischio di ictus. La conseguenza è che un CHA₂DS₂-VASc di 1 dovuto al solo sesso femminile non implica la necessità di una terapia anticoagulante.

I risultati di questo studio sono stati direttamente incorporati nelle linee guida ESC del 2012 (vi faccio notare che il Dr. Gregory Lip è co-autore sia di queste linee guida che dello studio svedese). Pertanto, la raccomandazione dell’ESC è quella di iniziare una terapia con farmaci anticoagulanti orali (aspirina e aspirina + clopidogrel sono considerati di seconda linea) in caso di CHA₂DS₂-VASc superiore o uguale a 1, dopo aver escluso individui di sesso femminile che non presentano altri fattori di rischio ed un’età <65 anni, casi in cui (come avviene per il sesso maschile) non è necessaria la scoagulazione.

Le linee guida AHA/ACC/HRS del 2014 sulla fibrillazione atriale sono più vaghe rispetto alle linee guida ESC quando si tratta di un CHA₂DS₂-VASc uguale a 1. Le linee guida solitamente vengono presentate utilizzando una sorta di ambiguità quantificata, con livelli di raccomandazione che possono essere di classe I (si dovrebbe fare), IIa (è ragionevole farlo), IIb (si può considerare di farlo) o III (non farlo). Non proprio parallelamente, esistono anche 3 livelli di evidenza: A (dati derivanti da multipli trial clinici randomizzati), B (dati provenienti da un solo trial clinico randomizzato), o C (opinione di esperti). Detto questo, è interessante notare che “terapia anticoagulante in caso di CHA₂DS₂-VASc superiore o uguale a 2” è una raccomandazione di classe I, livello di evidenza A, mentre “no terapia anticoagulante in caso di CHA2DS2-VASc uguale a 0” è una raccomandazione di classe IIa, livello di evidenza B. In caso di CHA₂DS₂-VASc uguale a 0 c’è una grande ambiguità, con la seguente raccomandazione di classe IIb:

In caso di pazienti con FA non valvolare e CHA2DS2-VASc uguale a 1, non si dovrebbe considerare alcuna terapia antitrombotica o trattamento con anticoagulanti orali o aspirina. (Livello di evidenza: C)

In merito alla possibilità di escludere pazienti di sesso femminile con un CHA₂DS₂-VASc uguale a 1, le linee guida AHA affermano (anche qui, in modo ambiguo):

"Anche in uno studio eseguito su pazienti svedesi con FA non valvolare, le donne mostravano un rischio di ictus moderatamente aumentato rispetto agli uomini; tuttavia, donne di età inferiore a 65 anni e senza altri fattori di rischio presentavano un basso rischio di ictus, perciò si conclude che non necessitino di una terapia anticoagulante. Tuttavia, è necessaria una continua evoluzione della valutazione del rischio tromboembolico correlato alla FA."

Tutto ciò genera problemi per i medici, i pazienti (soprattutto quelli di sesso femminile) e anche per quei medici-programmatori che devono sviluppare un’app come EP Mobile che calcola questi score di rischio e in base ai risultati cerca di fornire delle raccomandazioni. Al momento EP Mobile utilizza le vecchie raccomandazioni, così come fa anche la gran parte dei calcolatori di rischio online che ho testato (ad esempio questo e questo). Un utilizzatore di EP Mobile mi ha fatto notare che le raccomandazioni proposte sono superate, ma cercare di condensare tale complessità in una piccola finestra di dialogo sullo schermo di uno smartphone è difficile. Ciononostante aggiornerò l’app in modo che le raccomandazioni sulla terapia anticoagulante corrispondano più precisamente alle linee guida attuali — perlomeno finché non ne verranno pubblicate di nuove.

Articolo originale pubblicato su http://www.epstudiossoftware.com/?p=1884

Il Dr. David Mann è un cardiologo elettrofisiologista in pensione. Trovate il suo blog personale su EP Studios.